strona główna » lista aktualności » szczegóły aktualności
10-03-2008  Nowe tendencje leczenia SM

Okazuje si?, ?e badania nad patomechanizmem ró?nych postaci choroby wykazuj? jedn? istotn? zale?no??. W przebiegu choroby dominuj? 2 g?ówne procesy – zapalny, uwarunkowany patologiczn? reakcj? immunologiczn? skierowan? przeciwko bia?ku mieliny, oraz post?puj?ca neurodegeneracja. Na podstawie wyników dotychczasowych bada? stwierdzono, ?e w postaci choroby przebiegaj?cej z rzutami dominuje proces zapalny, a w momencie przej?cia w posta? wtórnie post?puj?c? zaczynaj? dominowa? procesy neurodegeneracyjne.

Aktualne zasady leczenia powszechnie stosowanego i leczenia do?wiadczalnego opieraj? si? w g?ównej mierze na obecnym stanie wiedzy na temat immunopatomechanizmu choroby. Leki immunomoduluj?ce maj? wp?ywa? g?ównie na wyrównanie zaburzonej równowagi mi?dzy produkcj? cytokin prozapalnych i cytokin hamuj?cych procesy zapalne oraz regulowa? aktywno?? odpowiednich limfocytów T i B.


W przypadku leków immunosupresyjnych, ich zasadniczym zadaniem jest wp?ywanie na funkcjonowanie komórek immunokompetentnych, poprzez oddzia?ywanie na ligandy znajduj?ce si? w komórkach lub na ich powierzchni. W ostatnich latach wykazano, ?e procesy neurodegeneracyjne stanowi? drugi zasadniczy element patomechanizmu choroby. Z tego powodu wielu badaczy uwa?a, ?e po??czenie terapii przeciwzapalnej i neuroprotekcji mo?e da? du?o lepsze efekty kliniczne, zw?aszcza ?e proporcje tych procesów w ró?nych postaciach choroby nie s? sta?e.

Obecnie zdiagnozowanie pewnego klinicznie przypadku stwardnienia rozsianego opiera si? na jednoczasowym stwierdzeniu wyst?powania cech wieloogniskowego uszkodzenia uk?adu nerwowego. Wi?kszo?? rozpozna? w?ród przypadków nowo zdiagnozowanych stanowi? chorzy w wieku 20–40 lat. Pierwszymi objawami choroby, zg?aszanymi najcz??ciej s? zaburzenia widzenia – ostro?ci lub podwójne widzenie. Do innych objawów nale?? zaburzenia widzenia barw, zw?aszcza w zakresie kolorów czerwonego i zielonego, oraz zaniewidzenie jednooczne w przebiegu pozaga?kowego zapalenia nerwu wzrokowego. Wielu chorych zg?asza os?abienie si?y mi??niowej i patologiczn? (nieadekwatn? do wysi?ku) m?czliwo?? oraz zaburzenia koordynacji ruchów i k?opoty z równowag?. Nasilenie objawów, nawet we wczesnym okresie, mo?e by? ró?ne – od nieznacznych k?opotów z chodzeniem do ca?kowitego upo?ledzenia chodzenia. W najci??szych przypadkach dochodzi nawet do pora?enia si?y mi??niowej, zw?aszcza w ko?czynach dolnych. Poza tym chorzy cz?sto zg?aszaj? przemijaj?ce zaburzenia czucia, nieprzyjemne, uporczywe parestezje o charakterze uk?u?, nieprawid?owych wra?e? czuciowych na dotyk. W niektórych przypadkach wyst?puj? bolesne neuralgie. Poza tym chorzy mog? prezentowa? zaburzenia mowy, dr?enia ko?czyn, uczucie wirowania i zaburzenia s?uchu. U po?owy chorych stwierdza si? zaburzenia funkcji poznawczych pod postaci? trudno?ci w koncentracji, uwagi, pami?ci i adekwatnej oceny sytuacji. Stopie? tych zaburze? nie jest jednak zwykle na tyle powa?ny, by w istotny sposób zaburza? stopie? funkcjonowania chorych, a nierzadko stopie? ich ekspresji mo?e by? fa?szywie interpretowany ze wzgl?du na wspó?istniej?c? depresj?. Taka mnogo?? objawów klinicznych powoduje, ?e leczenie chorych ze stwardnieniem rozsianym, poza terapi? wp?ywaj?c? na patomechanizm choroby, musi obejmowa? tak?e ró?norakie oddzia?ywania farmakologiczne na wiele wspó?istniej?cych problemów klinicznych.


Coraz lepsze mo?liwo?ci diagnostyczne i terapeutyczne umo?liwi?y wyodr?bnienie nowego poj?cia klinicznego w diagnostyce stwardnienia rozsianego – tzw. CIS, czyli zespo?u izolowanego klinicznie (Clinical Isolated Syndrom) [6]. Poj?cie to powsta?o po wprowadzeniu do diagnostyki badania metod? rezonansu magnetycznego. Ta nowa posta? SR obejmuje przypadki, gdy obserwuje si? wyst?powanie jednego izolowanego objawu uszkodzenia uk?adu nerwowego (np. zapalenie pozaga?kowe nerwu wzrokowego z objawami upo?ledzenia widzenia). Wyst?powanie takiego stanu klinicznego uruchamia proces diagnostyczny, w wyniku którego w badaniu metod? rezonansu magnetycznego stwierdza si? obecno?? typowych zmian w obrazie (typowa lokalizacja, liczba, wielko??). Na podstawie dotychczasowych obserwacji coraz powszechniej uwa?a si?, ?e powinno to ju? implikowa? rozwa?enie w??czenia leczenia immunomoduluj?cego.


Jak ju? wspomniano, najcz??ciej zachorowania wyst?puj? mi?dzy 20.–40. rokiem ?ycia, ze szczytem ok. 30. roku ?ycia. Choruj? cz??ciej kobiety i u nich te? SR ma wi?ksz? tendencj? do przechodzenia w posta? wtórnie post?puj?c?, z dominuj?cymi objawami mó?d?kowymi, co szybciej prowadzi do powa?nych zaburze? sprawno?ci ruchowej. Czynnikami pogarszaj?cymi rokowanie i powoduj?cymi ci??szy przebieg choroby s? natomiast p?e? m?ska, post?puj?cy przebieg (niezale?nie – pierwotnie czy wtórnie), wieloobjawowy pocz?tek ?wiadcz?cy o rozsianiu choroby oraz du?a cz?sto?? rzutów w pierwszych 2 latach [7]. Ostatnio podkre?la si?, ?e na cz?stsze wyst?powanie SR w?ród kobiet, poza czynnikiem genetycznym, mog? wp?ywa? hormony – estrogeny, a zw?aszcza prolaktyna, wydzielana m.in. przez limfocyty, wywieraj?ca istotny efekt immunostymuluj?cy i moduluj?cy odpowied? immunologiczn?. Powoduje ona równie? negatywn? selekcj? limfocytów B w czasie ich dojrzewania, wp?ywaj?c na swego rodzaju promowanie autoreaktywnych limfocytów B, wzmaga odpowied? na antygeny i miogeny oraz zwi?ksza produkcj? immunoglobulin i autoprzeciwcia? [8, 9].


Cho? wiemy coraz wi?cej o patomechanizmie SR, wci?? ma to mierne prze?o?enie na mo?liwo?ci terapeutyczne, mog?ce mie? powszechne zastosowanie.


W miar? zwi?kszania si? mo?liwo?ci badawczych, pozwalaj?cych coraz precyzyjniej pozna? procesy immunologiczne zachodz?ce w tej chorobie, w wielu punktach wiedza ta ulega modyfikacji, cz?sto okazuje si?, ?e informacje te by?y wcze?niej nie zawsze prawid?owo interpretowane.
Do niedawna uwa?ano, ?e g?ówn? rol? w procesie chorobowym odgrywaj? komórki T [10], obecnie w etiopatologii SR poznajemy coraz lepiej istotn? rol? komórek typu B i powstaj?cych z nich komórek plazmatycznych (prawdopodobnie znacz?c? rol? odgrywaj? w tym procesie limfocyty T o fenotypie CD4+) [11]. Limfocyty B wp?ywaj? na wzrost produkcji cytokin prozapalnych, uczestnicz? w wytwarzaniu przeciwcia? oraz w prezentacji antygenu komórkom T.


Obecnie w leczeniu nowo rozpoznanych przypadków stwardnienia rozsianego o postaci z rzutami obowi?zuje stosowanie leczenia immunomoduluj?cego przy u?yciu interferonu beta i octanu glatirameru lub leczenia immunosupresyjnego (mitoksantron, natalizumab). W przypadku stosowania leczenia immunomoduluj?cego (podobnie zreszt? jak i immunosupresyjnego) nie mo?na jednoznacznie okre?li? rokowania, czyli szansy, ?e b?dzie ono skuteczne w d?u?szym okresie i znamiennie zahamuje zmiany chorobowe, stwierdzane w obrazie rezonansu magnetycznego oraz narastania niesprawno?ci ruchowej. Jednak coraz wi?cej klinicystów i badaczy procesów zachodz?cych w SR sk?ania si? do zdania, ?e im wcze?niej rozpocznie si? leczenie, a wi?c ju? na poziomie CIS, tym warto?? terapeutyczna stosowania immunomodulacji przy u?yciu interferonu beta lub glatirameru jest wi?ksza [12, 13]. Autorzy podkre?laj?, ?e cho? leczenie immunomoduluj?ce jest korzystne u cz??ci chorych z postaci? z rzutami, to stan wielu chorych – mimo tego leczenia – nadal si? pogarsza. Terapia ta przynosi najlepszy efekt, gdy zostaje wdro?ona w bardzo wczesnym okresie choroby (podobne efekty uzyskuje si? zarówno w przypadku interferonu beta, jak i octanu glatirameru). Na efekt leczenia istotny wp?yw ma bez w?tpienia tak?e wielko?? dawki, a w przypadku interferonu – cz?stsze podawanie (wi?ksza redukcja szybko?ci post?pu choroby i liczby zmian w obrazie NMR), cho? niesie to ze sob? ogromne ryzyko wi?kszej liczby ci??szych, niekorzystnych dla chorego dzia?a? niepo??danych oraz szybsze narastanie miana przeciwcia? przeciwko interferonom. Szczególnie dobre efekty leczenia immunomoduluj?cego obserwuje si? w przypadku zdiagnozowania CIS, gdzie stwierdzono istotne spowolnienie procesu chorobowego. W przypadkach SR w postaci wolno post?puj?cej nie stwierdzono istotnego efektu klinicznego, chocia? kolejne badania NMR wykazywa?y mniejsz? progresj? zmian demielinizacyjnych.
Obecnie obserwuje si? dalszy post?p bada? nad coopolimerami, co mo?e wkrótce spowodowa? powstanie doustnego preparatu o skuteczno?ci wi?kszej ni? coopolimer A [14].


Kolejnym wa?nym lekiem stosowanym w SR jest mitoksantron, który wydaje si? by? bardziej zalecany we wtórnie post?puj?cych postaciach SR i gwa?townie przebiegaj?cych postaciach z rzutami, czyli tzw. postaciach agresywnych [15]. Mitoksantron wywiera efekt immunosupresyjny i hamuje funkcje limfocytów typu B oraz wp?ywa na modyfikacj? aktywno?ci limfocytów T typu helper i cytotoksycznych, indukuje apoptoz? leukocytów krwi obwodowej, zw?aszcza komórek B, monocytów oraz migracj? komórek jednoj?drzastych krwi obwodowej [16, 17]. Odgrywa on szczególn? rol? w leczeniu postaci wtórnie post?puj?cych SR, ale chory musi by? wnikliwie monitorowany, aby zapobiec wyst?pieniu niebezpiecznych powik?a? zwi?zanych z t? terapi? (ryzyko powik?a? infekcyjnych, lek ma dzia?anie kardiotoksyczne). Istotnym problemem jest to, ?e leczenie mitoksantronem nie jest skuteczne u pacjentów z pierwotnie post?puj?c? postaci? choroby.


W 2006 r. w Glasgow odby?o si? spotkanie MS Forum Modern Management Workshop na temat przysz?o?ci leczenia SR, na którym omówiono preparaty obecnie badane w ró?nych fazach klinicznych i przewidywane do badania, mog?ce mie? zastosowanie w leczeniu tej choroby. Przedstawiono te? zamierzenia pogrupowana leków, w zale?no?ci od mechanizmu dzia?ania lub drogi podania. Bez w?tpienia obecnie najbardziej obiecuj?c? grup? leków maj?cych zastosowanie w leczeniu SR s? preparaty przeciwcia? monoklonalnych. Przeciwcia?a monoklonalne s? znacznie bardziej skuteczne od dotychczas stosowanych terapii glatiramerem lub interferonem beta, a poza tym ich stosowanie nie wi??e si? z konieczno?ci? cz?stego podawania, jak w przypadku interferonów beta czy glatirameru. Mog? jednak powodowa? wiele niebezpiecznych powik?a?.
Mimo stwierdzenia sporadycznych, aczkolwiek istotnych, chocia? nie do ko?ca pewnych dzia?a? niepo??danych, na pewien czas ograniczono stosowanie jednego z preparatów przeciwcia? i lek ten nie zosta? dopuszczony do dalszych bada? klinicznych. W czasie stosowania tego preparatu wyst?pi?y pojedyncze przypadki post?puj?cej wieloogniskowej leukoencefalopatii o niepomy?lnym przebiegu, infekcje oportunistyczne, nasilenie objawów zespo?u zm?czeniowego oraz silne odczyny na lek podawany drog? parenteraln?. Spektakularne efekty modyfikacji przebiegu choroby, pozwalaj?ce na znacz?ce i do tej pory niespotykane zahamowanie post?pu choroby i szybkie wycofywanie si? nowo powsta?ych deficytów, spowodowa?y jednak, ?e szybko uchylono t? decyzj?. Po krótkim czasie jego niestosowania, w wyniku zakazu wydanego przez ameryka?sk? agencj? odpowiedzialn? za dopuszczanie leków do obrotu na terenie USA – Food and Drug Administration (FDA), preparat zosta? ponownie w??czony do leczenia SR i dalszych bada? klinicznych, gdy okaza?o si?, ?e 3 przypadki post?puj?cej wieloogniskowej leukoencefalopatii obserwowanej u chorych leczonych tym przeciwcia?em nie maj? ewidentnego zwi?zku z zastosowan? immunosupresj? [18]. Chodzi tu oczywi?cie o natalizumab – przeciwcia?o przeciwko anty-VLA-4, czyli α-4 integrynie. Dzia?a on na zasadzie blokowania VLA-4 na powierzchni komórek immunokompetentnych oraz fragmentu CS-1 fibronektyny, co w efekcie hamuje przechodzenie komórek immunokompetentnych przez barier? krew-mózg, zmniejszaj?c aktywno?? procesów zapalnych w obr?bie o?rodkowego uk?adu nerwowego. Stosuje si? go ponownie w leczeniu przypadków, gdy po leczeniu interferonem beta lub glatiramerem nie uzyskano zwolnienia procesu chorobowego. Obecnie prowadzone s? jeszcze (w ró?nej fazie klinicznej) badania nad stosowaniem 3 innych przeciwcia?, tj. alemtuzumabu, daclizumabu i rituksymabu.


Trwaj? równie? badania nad wp?ywem ró?nych ?rodków na przebieg kliniczny choroby. Szczególnie interesuj?ce s? badania nad preparatami doustnymi, co mog?oby wyeliminowa? uci??liwe dla chorych zastrzyki. Do najbardziej zaawansowanych klinicznie nale?? badania nad:
• antagonist? receptora dla chemokiny CCR-1 (dzia?anie przeciwzapalne),
• doustnymi antagonistami integryn (anty-VLA-4 i anty-LFA-1) (dzia?anie immunosupresyjne),
• statynami,
• roziglitazonem (dzia?anie przeciwzapalne, agonista receptora PPARγ),
• minocyklin? (MMP antagonista, dzia?anie neuroprotekcyjne),
• ksaliprodenem (dzia?anie neuroprotekcyjne),
• blokerami kana?u sodowego (lamotrygina) (dzia?anie ochronne na aksony),
• antagonistami receptora AMPA (dzia?anie neuroprotekcyjne).


Interesuj?ce s? badania nad wp?ywem statyn na przebieg SR. W pracach prowadzonych w ostatnich latach wykazano, ?e statyny – powszechnie znane preparaty obni?aj?ce poziom cholesterolu – mog? modyfikowa? przebieg tej choroby. Znane s? publikacje na temat oddzia?ywania aterowastatyny i simwastatyny na przebieg schorze? o charakterze autoimmunologicznym, w tym SR. Leki z grupy statyn wydaj? si? by? preparatami o rewolucyjnej wr?cz roli w bardzo wielu schorzeniach (choroby naczyniowe, procesy neurozwyrodnieniowe prowadz?ce do ot?pienia, cho? równie? schorzenia o pod?o?u autoimmunologicznym). Statyny wykazuj? efekt immunomoduluj?cy. Ostatnie badania (potwierdzone nie tylko na modelach zwierz?cych, ale równie? w badaniach klinicznych z udzia?em ludzi) wykazuj?, ?e mog? one oddzia?ywa? zarówno na przebieg kliniczny stwardnienia rozsianego o postaci przebiegaj?cej z rzutami, jak i w przypadkach tej choroby na etapie przewlekle post?puj?cym. Ostatnio przeprowadzone otwarte klinicznie próby wykaza?y, ?e simwastatyna powoduje statystycznie znamienne zmniejszenie liczby i obj?to?ci plak w obrazach bada? metod? rezonansu magnetycznego [19]. Poza tym znane s? ju? wyniki bada? wieloo?rodkowych nad zastosowaniem aterowastatyny w grupie pacjentów z CIS. Bior?c pod uwag? du?e bezpiecze?stwo stosowania leków z tej grupy i ich niewysok? cen?, mog? sta? si? one warto?ciowym narz?dziem w leczeniu wspomagaj?cym w SR [20, 21].
Wiele bada? klinicznych koncentruje si? wokó? nowego, immunosupresyjnego preparatu podawanego doustnie – FTY720 (fingolimod). Lek ten pierwotnie by? stosowany u chorych po transplantacji. Charakteryzuje si? stosunkowo niewielk? liczb? dzia?a? niepo??danych. Wydaje si? by? bardzo dobrym i w miar? bezpiecznym lekiem u pacjentów z procesami o charakterze autoimmunologicznym, ma m.in. zdolno?? regulacji receptora dla sfingozyny 1. Ostatnie badania wykazuj? zaskakuj?co dobre wyniki u chorych ze stwardnieniem rozsianym (mimo depresyjnego oddzia?ywania na uk?ad bia?okrwinkowy), na etapie przebiegaj?cym z okresami rzutów i remisji. Badania nad jego zastosowaniem znajduj? si? obecnie w drugiej fazie, ale opublikowane wyniki bada? klinicznych s? bardzo obiecuj?ce [22].
Wa?nym trendem w badaniach nad nowymi, eksperymentalnymi metodami leczenia jest terapia preparatami antygenowospecyficznymi. Nale?y tu wspomnie? o prowadzonych ostatnio badaniach nad bezpiecze?stwem u?ycia szczepionki BHT-3009, zawieraj?cej pe?nej d?ugo?ci bia?ko podstawowe mieliny (MBP) (wyprodukowane metod? in?ynierii genetycznej), oraz jej moduluj?cym wp?ywem na odpowied? immunologiczn? [23]. Trwaj? badania nad stworzeniem szczepionki z u?yciem receptora dla komórek T. Prowadzone s? próby z terapi? kombinowan?, czyli po??czeniem terapii immunomoduluj?cej i immunosupresyjnej.


Niestety, nadal nie udaje si? wypracowa? terapii ca?kowicie skutecznej, co wynika ze szczególnej etiopatologii choroby, maj?cej wiele przyczyn i wiele skomplikowanych mechanizmów.


Ogromnym problemem, uniemo?liwiaj?cym szerokie stosowanie terapii specyficznej w SR, s? nadal coraz wi?ksze koszty tych procedur.
Niniejsza praca z oczywistych wzgl?dów nie obejmuje wszystkich prowadzonych na ró?nym etapie bada? i terapii do?wiadczalnych. Autor przedstawi? te, które wg niego maj? najbardziej obiecuj?ce wyniki.

?ród?o: www.termedia.pl
Autor: Witold Palasik


CRDE
CYCLOPE Software
Copyright © 2007 polCRA. Wszelkie Prawa Zastrzeżone
Korzystanie z serwisu oznacza akceptację regulaminu

Serwis używa plików cookies. Korzystanie z serwisu oznacza akceptację używania cookies.

polCRA jest zarejestrowanym znakiem towarowym firmy CRDE.
Inne wymienione powyżej produkty i nazwy firm mogą być nazwami towarowymi lub zarejestrowanymi nazwami będącymi własnością ich odpowiednich właścicieli.


Google-Pagerank.pl - Pozycjonowanie + SEO przejdź do nagłówka serwisu polCRA